Leziunile nervoase periferice ale membrului superior pot avea consecințe severe precum sensibilitate scăzută, durere și pierderea funcției ducând la afectarea calității vieții și capacității pacientului de a muncii, crescând astfel costurile al nivelul societății. Leziunile nervoase la copii pot fi problematice având în vedere barierele în comunicare și necesită un prag scăzut de suspiciune. Pacienții pediatrici au un prognostic mai bun decât adulții în leziunile nervoase periferice datorită capacității de regenerare și a adaptabilității crescute. Deoarece tratamentul optim necesită o neurorafie fără tensiune defectele nervoase pot reprezenta o provocare prin asocierea altor leziuni și nevoia reconstrucției de țesuturi moi. Tratamentul de elecție rămâne grefonul nervos autolog. Cu toate acestea, în unele cazuri în care defectele nervoase sunt până la 3 cm se pot utiliza materiale sintetice pentru a repara defectul evitând astfel morbiditățile asociate cu grefarea nervoasă.

Prezentăm cazul unei paciente în vârstă de 7 ani care se prezintă în serviciul nostru acuzând pierderea sensibilității la nivelul degetelor 4 și 5 și mobilitate limitată a degetelor 3-5 de la nivelul mâinii stângi. Cu o lună în urmă a suferit o plagă tăiată (castron) la nivelul 1/3 distale a feței volare a antebrațului stâng. A fost tratată în alt centru unde s-a efectuat toaletă chirurgicală primară, tenorafie primară a tendoanelor flexorilor superficial și profund al degetelor 3-5, sutură cutanată și imobilizare.

Sub anestezie generală și sub bandă hemostatică se efectuează excizia cicatricii postoperatorii, tenoliză și tenorafie secundarp a tendoanelor flexorilor superficiali și profunzi a degetelor 3-5. Explorarea arterei ulnare relevă secționarea și tromboza acesteia ce necesită rezecția segmentului lezat și reconstrucția termino-terminală cu grefon venos inversat din vena safenă de la nivelul 1/3 distale a gambei drepte. Se efectuează neuroliză externă a nervului ulnar și excizia țesutului cicatricial rezultând un defect de 3 cm ce necesită reconstrucție cu un conduct nervos NeuraGen® (Integra LifeSciences Co., Plainsboro, NJ, USA) de 4 mm diametru și 3 cm lungime.

Recuperarea funcțională favorabilă a leziunilor nervoase nu tolerează tensiune la nivelul neurorafiei, drept urmare necesită o metodă de reconstrucție a defectului. Tratamentul gold standard este reconstrucția cu grefon nervos autolog, dar aceasta presupune un al doilea câmp operator, posibilitatea formării de nevrom și pierderea permanentă a funcției (4, 5). De aceea a crescut interesul pentru soluții alternative.

Studiile clinice au găsit o recuperare nervoasă bună cu utilizarea conductelor de colagen. Lohmeyer et al. au obținut sensibilitate bună la 9 din cei 11 pacienți cu leziuni de nerv periferic (16). Taras et al. au raportat 22 leziuni nervoase digitale izolate cu defecte de 5-15 mm la 19 pacienți cu rezultate bune la 73% dintre aceștia (17). Bushnell et al. a prezentat 9 cazuri de pacienți la care s-a efectuat reconstrucția cu tub nervos a nervilor digitali. La un an postoperator 8 dintre aceștia prezentau discriminare în 2 puncte excelentă sau bună (18). NeuraGen® de la  Integra Life-Sciences (Plainsboro, N.J.), NeuroMatrix® și Neuroflex® de la Collagen Matrix, Inc. (Oakland, N.J.) sunt prezente în Statele Unite din 2001. NeuroWrap® este NeuraGen® cu o tăietură longitudinală cu scopul de a proteja nervii secționați sau striviți și de a preveni apariția nevroamelor.

• 

• 

Leziunile nervoase periferice la copii pot reprezenta provocări complexe. Cunoașterea dezvoltării reconstrucției nervoase oferă însă rezultate superioare. Conductele nervoase de colagen rămân o opțiune validă pentru reconstrucția defectelor limitate evitând astfel dezavatajele grefonului autolog, deși presupun un cost ridicat.

Produse asociate:

Mai multe detalii pe Enlife.ro

Telefon: 0724205409

Articolul a fost realizat de catre Dr. Susanu Sidonia – doctor specialist in chirurgie plastica si reconstructiva – Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii “Sfânta Maria”

References:

1. Rosberg H, Carlsson KS, Dahlin LB. Prospective study of patients with injuries to the hand and forearm: costs, function, and general health. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2005;39(6):360 – 369.
2. Kaufman Y, Cole P, Hollier L. Peripheral Nerve Injuries of the Pediatric Hand: Issues in Diagnosis and Management. J Craniofac Surg 2009;20: 1011-1015
3. Millesi H. Nerve grafting. Clin Plast Surg. 1984;11:105–113.
4. Siemionow M, Brzezicki G. Chapter 8: Current techniques and concepts in peripheral nerve repair. Int Rev Neurobiol. 2009;87:141–172
5. G. A. Brunelli, A. Vigasio, and G. R. Brunelli, “Different conduits in peripheral nerve surgery,” Microsurgery, vol. 15, no. 3, pp. 176–178, 1994S
6. Arslantunali D., T. Dursun, D. Yucel, N. Hasirci, and V. Hasirci, “Peripheral nerve conduits: technology update,” Medical Devices: Evidence and Research, vol. 7, pp. 405–424, 2014
7. Merle M, Dellon AL, Campbell JN, Chang PS. Complications from silicon-polymer intubulation of nerves. Microsurgery. 1989; 10(2): 130-133.
8. Waitayawinyu T, Parisi DM, Miller B, et al. A comparison of polyglycolic acid versus type 1 collagen bioabsorbable nerve conduits in a rat model: An alternative to autografting. J Hand Surg Am. 2007;32:1521–1529.
9. R. A. Brown and J. B. Phillips, “Cell responses to biomimetic protein scaffolds used in tissue repair and engineering,” International Review of Cytology, vol. 262, pp. 75–150, 2007.
10. Di Summa, P.G., Kingham, P.J., Campisi, C.C., et al., Collagen (NeuraGen) nerve conduits and stem cells for peripheral nerve gap repair, Neurosci. Lett., 2014, vol. 572, pp. 26–31.
11. Keilhoff G, Stang F, Wolf G, Fansa H. Bio-compatibility of type I/III collagen matrix for peripheral nerve reconstruction. Biomaterials 2003;24:2779–278
12. S. J. Archibald, J. Shefner, C. Krarup, and R. D. Madison, “Monkey median nerve repaired by nerve graft or collagen nerve guide tube,”TheJournal ofNeuroscience, vol. 15,no. 5, part 2, pp. 4109–4123, 1995
13. A. K. Kitahara, Y. Suzuki, P. Qi et al., “Facial nerve repair using a collagen conduit in cats,” Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery and Hand Surgery, vol. 33, no. 2, pp. 187–193, 1999.
14. G. Keilhoff, F. Stang, G. Wolf, and H. Fansa, “Collagen tube conduits in peripheral nerve repair: a retrospective analysis,” Biomaterials, vol. 24, no. 16, pp. 2779–2787, 2003.
15. T. R. Tyner, N. Parks, S. Faria et al., “Effects of collagen nerve guide on neuroma formation and neuropathic pain in a rat model,” American Journal of Surgery, vol. 193, no. 1, pp. e1–e6, 2007.
16. Lohmeyer J, Zimmermann S, Sommer B, Machens HG, Lange T, Mailänder P. [Bridging peripheral nerve defects by means of nerve conduits]. Chirurg 2007;78(2):142–147
17. Taras JS, Jacoby SM, Lincoski CJ. Reconstruction of digital nerves with collagen conduits. J Hand Surg Am 2011;36(9):1441–1446
18. Bushnell BD, McWilliams AD, Whitener GB, Messer TM. Early clinical experience with collagen nerve tubes in digital nerve repair. J Hand Surg Am 2008;33(7):1081–1087
19. Wilson MT, Chuang S-K, Ziccardi VB, Lingual Nerve Microsurgery Outcomes using Two Different Conduits: A Retrospective Cohort Study, Journal of Oral and Maxillofacial Surgery (2016), doi: 10.1016/j.joms.2016.09.022.
20. Shin RH, Friedrich PF, Crum BA, Bishop AT, Shin AY. Treatment of a segmental nerve defect in the rat with use of bioabsorbable synthetic nerve conduits: A comparison of commercially available conduits. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:2194–2204.
21. Bertleff MJ, Meek MF, Nicolai JP. A prospective clinical evaluation of biodegradable neurolac nerve guides for sensory nerve repair in the hand. J Hand Surg Am. 2005;30:513–518
22. Brooks, D.N., Weber, R.V., Chao, J.D., et al., Processed nerve allografts for peripheral nerve reconstruction: a multicenter study of utilization and outcomes in sensory, mixed and motor nerve reconstructions, Microsurgery, 2012, vol. 32, pp. 1–14.
23. Shanti, R.M. and Ziccardi, V.B., Use of decellularized nerve allograft for inferior alveolar nerve reconstruction: a case report, J. Oral. Maxillofac. Surg., 2011, vol. 69, pp. 550–553.
24. B. G. X. Zhang, A. F. Quigley,D. E.Myers,G.G.Wallace, R. M. I. Kapsa, and P. F.M. Choong, “Recent advances in nerve tissue engineering,” The International Journal of Artificial Organs, vol. 37, no. 4, pp. 277–291, 2014.